Fyll ut denn symptom sjekklisten utfra følgende
poengskala:
| 0 - |
Aldri eller nesten aldri symptomer |
| 1 - |
Av og til symptomer (ikke voldsom reaksjon) |
| 2 - |
Av og til symptomer (voldsom reaksjon) |
| 3 - |
Hyppige symptomer (ikke voldsom reaksjon) |
| 4 - |
Hyppige symptomer (voldsom reaksjon) |
Munn og hals
| |
Kronisk hoste |
| |
Svelgeproblemer, kremting |
| |
Vondt i halsen, heshet, mister stemmen |
| |
Hoven eller misfarget tunge/leppe |
| |
Betennelse i munnen |
| |
Ganekløe |
| |
Karies |
| |
SUM |
Fordøyelse
| |
Kvalme og oppkast |
| |
Diare |
| |
Forstoppelse |
| |
"Luft" i magen, oppblåst |
| |
Oppstøt eller luftavgang |
| |
Magesmerter |
| |
Sviende følelse i hjerteregionen |
| |
Blod eller slim i avføringen |
| |
Trett etter måltid |
| |
SUM |
Ledd og muskler
| |
Smerter eller ømhet i muskler |
| |
Gikt |
| |
Stvihet, begrenset bevegelighet |
| |
Svakhet el. tretthetsfølelse |
| |
Hovne, ømme ledd |
| |
Voksesmerter |
| |
Varme ledd |
| |
SUM |
Hode
| |
Hodepine |
| |
Besvimelse |
| |
Svimmelhet |
| |
Søvnløshet, urolig søvn |
| |
Ansiktsrødming |
| |
Snorking |
| |
SUM |
Vekt
| |
Overdreven inntak av mat og drikke |
| |
Trang til visse matvarer/ tvangsspising |
| |
Overvekt |
| |
Trøstespising |
| |
Væskeopphopning |
| |
Undervekt |
| |
SUM |
Øyne
| |
Rennende eller kløende øyne |
| |
Røde, hovne el. klebrige øyelokk |
| |
Poser el. mørke ringer under øynene |
| |
Sløret el. sterkt begrenset syn |
| |
Lysømfintlige øyne |
| |
SUM |
Nese
| |
Tett nese |
| |
Kronisk rød, betent nese |
| |
Bihuleproblemer |
| |
Høysnue |
| |
Nyseanfall |
| |
Kraftig slimdannelse |
| |
SUM |
Sinnsstemninger
| |
Humørsvingninger |
| |
Engstelse, frykt, nervøs |
| |
Sint, aggressiv |
| |
Irritabel |
| |
Frustrert, gråter ofte |
| |
Depressiv |
| |
SUM |
Mentalt
| |
Dårlig hukommelse |
| |
Dårlig til å fullføre prosjekter |
| |
Dårlig i mattematikk |
| |
Svak elev på skolen |
| |
Dårlig, kort oppmerksomhetsspennvidde |
| |
Fjern, mentalt ikke tilstede |
| |
Blir lett distrahert |
| |
Vanskelig å ta beslutninger |
| |
Manglende innlæringsevne |
| |
SUM |
Lunger
| |
Følelse av spenning i brystet |
| |
Astma, bronkitt |
| |
Kortpustet, luftmangel |
| |
Problemer med å puste |
| |
Vedvarende hoste |
| |
Piper når man puster |
| |
SUM |
Hud
| |
Akner, kviser |
| |
Kløe |
| |
Urenheter, utslett, tørr hud |
| |
Hårtap |
| |
Rødming el. hetetokter |
| |
Svettetokter, kun om natten |
| |
Svetetokter, dag og natt |
| |
SUM |
Ører
| |
Ørekløe |
| |
Øresmerter, -infeksjoner |
| |
Rennende øre |
| |
Øresus |
| |
Nedsatt hørsel |
| |
SUM |
Hjerte
| |
Uregelmessige el. hoppende hjerteslag |
| |
Raske el. sterkt dunkende hjerteslag |
| |
Brystsmerter |
| |
SUM |
Energi og aktivitet
| |
Sløvhet, døsighet |
| |
Manglende oppmerksomhetsevne |
| |
Tretthet |
| |
Hyperaktivitet |
| |
ADHD |
| |
Rastløshet |
| |
Dårlig koordinering av muskler |
| |
Hakking og stamming |
| |
Utydelig tale |
| |
SUM |
Annet
| |
Ofte syk |
| |
Ofte el. påtrengende vannlating |
| |
Genital kløe el. utflod |
| |
Endetarmskløe |
| |
SUM |
___________SLUTTSUM
Hvis en enkelt kategori er over 8 eller sluttsummen over 40 anbefales mat-intoleransetesten